事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B72BEAA1EB3B84
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A10726753A7CEA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シメチジン錠を調剤するところ、シンメトレル錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED1F21AE24C361E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F6D87F9941F56F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の未実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2020D7375854388A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の薬の分薬時、ワーファリンは上がって来ておらず、忘れないように配薬ボックスに「ワーファリン」と書いた紙を入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2E794CD491505
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIよりアンカロン1mL/hで投与しており、PIMSコメント欄に、14時よりアンカロン0.5mL/hに減量の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2771962CF8B4A484
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A782E9A16C33EA7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の増悪のため緊急入院となった患者。緊急入院のため持参薬はなく、患者はお薬手帳を持参していた為、薬剤師はお薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4CD790FC9FAFC3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...