事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02249098A446725E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
10時30分より透析のため、10時20分に訪室。訪室時に患者が不在のため病棟内を捜索。病棟内にも不在であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15990C2A1B7FDBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25481197518B67CF
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12/1 朝の回診で下肢のふらつきがあったため車椅子移乗は看護師の見守りで施行することを伝えていた。担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1B589517F59DA5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H506F1A8E1277CCC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18:00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H629D133AE9BED0A4
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血脳室穿破でリハビリ入院中。左片麻痺あり改善は見られず。尿失禁や放尿もあり、知らせる事はできない。元々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8221FD64AEFF343E
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管確保時、針捨てを携帯することを忘れたまま血管確保を実施。血管確保後に針捨てが無いことに気づくも取りに行くこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82555A1B01874651
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示の薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C865601CF7D27EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時半にナースコールがあり訪室すると、「ちょっとふらふらする、薬を全部飲んだ」と話す。確認すると一週間分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC1D95138F05A652
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、リーダー業務をしていた。病棟のテーブルに、届き次第内服させる薬(リクシアナ)があり、リーダーである当事者...