事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02249098A446725E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
10時30分より透析のため、10時20分に訪室。訪室時に患者が不在のため病棟内を捜索。病棟内にも不在であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0765824821001A6C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この日の透析の体重増加量が2.6kgで3時間透析であった。総除水量が2800mLに自動設定され、時間除水が93...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1145F0C1C92C3FED
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時にアレルギーの有無を確認し申告書を書いていたが、申告書の原本をスキャナファイルに入れたまま、申告書の提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15990C2A1B7FDBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8DD9E9E76612DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28に翌日分の点滴準備を行った。10/29分の注射ワークシートを確認し点滴を準備したが、間違って10/3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20650C35BFF41938
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
CT施行後画像を確認し、CTから帰ってきてからリカバリーに移動しようとした。 再度画像を見直したところ、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25481197518B67CF
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12/1 朝の回診で下肢のふらつきがあったため車椅子移乗は看護師の見守りで施行することを伝えていた。担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1B589517F59DA5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3541DEECD89A7196
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年12月6日日勤者より申し送りを受け、患者のもとへ向かった。夜勤のチームメンバー1人と当事者、日勤者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFD31DFBC5B4888
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析患者は、透析室の体重測定機で重さを計ったスリッパを履いて車椅子で来られていた。しかし、当該患者は現在病棟に...