事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062AA63A1B155D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0223FE9EDFA2E620
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023FA31E04F7B0D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FDD4D0C938CDF7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1858CD1E506BAB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E22EA7FA24B458
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
てんかん重責発作のため救急搬送された患者で救命センターから小児科病棟に転棟となった。患者は絶食中のためヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186F0606D0007A42
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00から病室移動を行った。呼吸器管理中患者であった。当事者1が病室移動完了後、呼吸器の点検を行った。 ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDDFFA88D0017A1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時15分情報収集時、ダラザレックスの投与指示を確認。1時間ごとに50mL/Hずつアップ可。最大200mL/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201FB0AC90B76625
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2017/12/19、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者1が透析の部門シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228479389C44C85F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時半、第3CT室にて肝臓内科依頼の腹部4phase造影検査を行う予定であった。オムニパーク150mLのシリ...