事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A2B4F78A6C9138
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F7F42A6B881BAE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489CE24CF33C791B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E20390F3B2ADA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時からCHDF開始。受け持ち看護師はCHDF使用患者の看護が自立していなかったためリーダーにフォローを依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64FEA2D913700D9E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
26日全身けいれん後舌根沈下のためネーザルエアウェイを挿入されていた。ネーザルエアウェイ挿入後から5日目、夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65D32D8DE87F0B1E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／14 2時20分に抜管し、酸素マスクにて酸素投与されており、SPO2 97％程度で経過していた。7時頃よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6607967AFF4268C1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-D挿入し14時に帰室。帰室後すぐにモニタ確認行い、ペーシング後QRSの出現があることは確認していた。し...
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