事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01574DC8517FB37E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨打撲にて入院中の患者。同室者よりインフルエンザ陽性検出されたため予防的にリレンザの吸入1日1回2吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A2B4F78A6C9138
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE84942143D5205
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7B9C2BB1D0E03A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日ERCP施行、30日7時50分、患者より点滴刺入部の掻痒感があるとナースコールあり。訪室すると、ガベキサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAF242F3A6F6A77
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F7F42A6B881BAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BF386299A55AC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
十全大補湯を252包取り揃えるところを、十全大補湯を189包、芍薬甘草湯を63包取り揃えてしまった。189包は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1673E52A7F2AAA93
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後患者であり、月水金でバクタを内服されていた。内服トレーニングを1/27分から開始され、1/29分のセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCC1C892242740B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢1日目の児にケイツーシロップを内服させ、その児の板に記録をしないまま、母親に児を渡した。勤務終了時、新生児...