事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099EEBB350BB26C8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で眠前の薬を確認すると、患者よりカルデナリン錠の残数が１錠多いことを伝えられる。いつ飲み忘れたかわわから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190E3A7DE3400233
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯、薬剤師Ａがランソプラゾール 2T/1ｘ1 12日分の処方に誤ってアムロジピンを24錠を調剤した。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277621E93168B96E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスピリン0.013ｇ ジピリダモール0.0104ｇ/1日2回 朝夕食後 ５日分の鑑査をする時に、分包紙にアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142D8BC002B4745
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム6+ビタメジン+ビタシミン×1、ソルデム1×2 /日オーダのある患者。0時に更新する点滴準備時、ソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353B77318E37D6C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンプルピッカーより払い出された薬剤を調剤、鑑査時、機器より異なる薬剤が払い出されたことに気づかず病棟へ払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C1312058E68CAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯、ソルアセトＤ２本＋生食シリンジ１本のところソルアセトＤ３本を払い出した。直近の注射処方において、似た内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693ECBA84C0005F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の調製実施伝達時に中止のところを誤って実施と伝えた。 電話連絡は正しく受けていたが、続けて問い合わせの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3883B2D89F79CB98
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
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