事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F109DF67C0BA2B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/26腹膜炎で入院中の患者を準夜帯で受け持ちしていた。夕方、点滴を指示書で確認した際、22時更新のソリタ-T...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237D22C5F811F1FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時半頃訪室した際、腎盂バルンカテーテル管内に血尿あり。主治医に報告し、ソリタ‐T３ 200mL＋アドナ50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256B13E1801623DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（ステーション内の別患者の内服薬を患者が服用した）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F70460739B3DA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室すると、鼠径部の圧迫バンドを自分で外し更衣を行っている。鼠径の穿刺部は出血や血腫は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8EFC7CDB94EC4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボルタレンサポ50mgを処方しようとしたところ、誤って25mgの処方を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA247E20D5D3A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年10月18日23時30分頃、患者の翌日10月19日分の点滴を混注する際に、薬剤の過剰投与を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327C6C1EF6DEE63E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人のインフルエンザに対して、カロナール錠を処方しようとした際に、履歴上のカロナール細粒を選択し、そのまま確定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H348BC949A8591746
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦ回路より抗凝固剤（ヘパリン２Ａ＋生食４０ｍＬ）を持続投与中。ＢＡは左内頚より挿入されており、左側臥位時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353860F08D8FA46E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
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