事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF2A4D5913D0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B0AA7BA00C5FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中ザイザルが新たに処方されていたが、誰も気づいていなかったため患者に渡せておらず、その日の眠前に内服するはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF97C9F05AC94D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月３０日退院時に、預かっていた持参薬を患者の家族に返却する。その際に他患者の持参薬が混ざっていたことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108941B16231A10C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定4回指示、眠前はランタス固定打ち投与指示があった。準夜帯でインスリン指示変更があると申し送りを受け、ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110C2E4E93957362
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時にトイレ誘導のために訪室した際に、薬箱を確認した。翌朝の薬（マグミット、カルボシステイン、フラベリック）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127781F790CB07CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１日嘔吐があり、主治医報告にて夕分の内服スキップの指示を受けていた。嘔吐前より下血あり、イレウス発症。Ｄｒ指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1458C7AC28640D7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後残存転移性硬膜外腫瘍による腰背部痛のため疼痛コントロール中の患者に対し、セレコックスが夕食後から開始となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1644153CBC03A85F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金庫管理をしているブロチゾラムを眠前に内服している患者。他看護師と金庫から内服薬を取り出し薬の確認を行ったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CEAA2088698ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため１１／１に入院となった患者。肺...
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