事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBBD73A15051E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038F09E88A076B33
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6の朝8:40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A1C005791BB5CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて10枚カウントし、1枚ずつ声に出しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE1A0D306E59B30
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/21よりワーファリン1.25mg内服の指示があったが、元々内服の0.75mgを内服させてしまい、過少投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100F3A50F4EA6113
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病加療のため入院中。便秘あり、1月14日からアミティーザ2cap分2/朝・夕食後で2日分、センノシド1錠/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E6E456B755ED11
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130F3C5C13E63BA0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15A4ED846C438CB5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、器械出し看護師にて前回挿入していたインプラントを持ち帰るために不潔野に落とした。外回り看護師は抜去され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C38D48BBCC3CA1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート10mmの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BC13F59C5265CA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者の内服は朝のみであった。配薬カートがいっぱいであるため、配薬カートの上にかごを配置し、その中にA患者の薬...