事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C25CDBC2E1999F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者で、ポタコールＲ５００ｍＬ１袋を０時から１２時の１２時間で投与の指示あり。準夜帯看護師から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4855813444C8EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時30分頃、ドレーンの排液量を確認するため訪室すると床頭台の上の内服確認の箱に内服薬が残っているのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E0CE8E640D6A68
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピぺ4.5g＋生食100mLを6時・14時・22時に実施している患者。 6時の分を準備しようとし、生食のボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C514FB7196DB206
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気切にて人工呼吸器装着中の患児。４時に内服予定であるグルコンサンＫの指示を見落とし与薬しなかった。夜勤帯から日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD6E808610E46D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩中であったため、アルガトロバンの更新を他看護師が実施。 手順に準じてプライミングを行い、ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B8894D34ACDBAB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F838023A4B90E1A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に人工呼吸器のネブライザー実施後、加湿器の電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50BF103F17829927
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP1病日。ソルアセトF500mL＋ガベキサート200mg混注を左前腕より静脈留置針で持続点滴していた。 ...
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