事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7D3F887E44D164
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方薬を準備し忘れ、夕食後のクレストール・イコサペント酸エチルを患者に渡し忘れる。リーダーが薬剤カート確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7044776A1F7A14
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤持続点滴中の輸液本体ゴム栓より薬液漏れがあった。前勤務者より、ゴム栓中央に亀裂があり、新しいルートを挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDF5A47281EE0C2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、患者より胸痛訴えあり、12誘導心電図検査施行し対応を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D961D9898225735
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを０時より１２時間（約４２ｍＬ／Ｈ）で投与中の患者。１時の巡視の際に残４００ｍＬ程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E945929956D89DB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児事例。左頚部リンパ節炎、川崎病疑いで入院中の3歳男児。 2／12の3時過ぎ頃に4時のバンコマイシン塩酸塩０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4CD790FC9FAFC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489CE24CF33C791B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536B865475241A92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1年目Nsはビーフリードを開通させる必要があることは把握していたが、開通の確認方法を知らなかった。ダブルチェッ...
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