事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062AA63A1B155D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034D9891C366D432
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炎症反応高く、スルバシリン×４回／日実施していた。私は夜勤看護師であり、４回／日であると理解できていたが、０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658C4359D19E0F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23：45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A850C6A4B2D1D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｈＭＰＶ気管支炎によって気管支喘息中発作を誘発し、喘息治療と呼吸管理目的で入院中の患児。 治療内容としてソルメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F00657BE1CCEC5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Ａの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5B7FC8F373F039
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時30分(夕分栄養投与約２時間後)、血糖値62mg/dLで下限指示にかかるが、50％TZはｉｖできないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2016102179541621
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
被殻出血で入院している患者。24時のバランス指示を確認せず24時の時点で+925mL/日であったがバランスチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F54375C98248BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート造設の患者。ポート造設前よりヘパリンの持続点滴を行っており、造設当日は中止でラクテックでキープされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
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