事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02249098A446725E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
10時30分より透析のため、10時20分に訪室。訪室時に患者が不在のため病棟内を捜索。病棟内にも不在であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038F09E88A076B33
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6の朝8:40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C6E49292E4A429
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時に入院した脳梗塞の患者。抗凝固薬や降圧剤を内服していたが入院当日はまだ内服しておらず、上がり次第内服と前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0867F4390A590847
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤フルカリック2号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが30分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088F1FF3F5960095
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬箱に配薬中に、臨時薬で処方されている患者の泌尿器薬(ウブレチド、エブランチルカプセル)が袋ごと無いことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EB5A8E6CA2E7B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日夕よりバンコマイシン1回0.125gの指示あり。9日に指示受けしたA看護師は、準夜帯のB看護師にバンコマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D546B275B98D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100F3A50F4EA6113
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病加療のため入院中。便秘あり、1月14日からアミティーザ2cap分2/朝・夕食後で2日分、センノシド1錠/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1601107D389C1921
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4C4F461FA90F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト500mL/24Hで投与していた。10時交換となっている...