事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011DF19B4894D1F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02596DC10DCC97DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PAR、CABG術後の患者。受け持ち看護師Aは長日勤帯で受け持つ予定であったが、日勤帯で受け持っていた患者のケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026EC652D4139F0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CB2F009934F80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034D9891C366D432
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
炎症反応高く、スルバシリン×4回/日実施していた。私は夜勤看護師であり、4回/日であると理解できていたが、0時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044CAC87DB294953
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
副鼻腔炎手術後の患者に翌日からの鼻洗浄用の塩化ナトリウムを内服処方と同時に渡してしまい、患者が塩化ナトリウムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F3C464B4FF34E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...