事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
246件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009631E2CFF6B8D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成２７年１０月３日、患者Ａの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01096CB03373C30E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月26日ゼストリル錠5mgを半錠にするべきところを10mg錠を半錠にし、調剤者に手渡した。その後、調剤、鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01450E32D683836D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07853E6CCF3DE00E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞に対してt-PA施行後脳浮腫あり、外減圧術後より人工呼吸器管理中の患者。PIMS上設定吸気圧15cmH2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD09B8AF36A7543
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服用時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE941D1DFD4832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とＡＴＰ1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBF0B16153D52A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4B5A0EE9B280CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に膵臓癌あり、インスリン導入中の患者。夕食前にノボラピッド４単位をダブルチェックし、トレイに入れ準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC3B6EFBB2203B5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
B管理内服中の患者。夕食後の内服薬を確認する際に、朝食分の内服がされていないことに気付いた。
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