事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062AA63A1B155D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0507B14E5A363CE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2(朝・夕)とテネリア20mg(朝)を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05145F76BA69AE5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服時(10時の分)、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636F9ED3727252F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E34F89687B9FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/9/21にGCUにてビームゲンを他のワクチン3本(四種混合・肺炎球菌・ヒブ)と同日に注射した。 同年...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EEAD8ECC9376EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20分頃、朝の内服薬を配薬していた。患者の名前を呼び内服してもらったが、他の看護師が隣のベッドの患者の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08369BF5A53158C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日夜勤の内服セットの際に薬が処方されておらず、1/8のラシックスとアーガメイトゼリー1日分の薬が内服出来てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099EEBB350BB26C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で眠前の薬を確認すると、患者よりカルデナリン錠の残数が1錠多いことを伝えられる。いつ飲み忘れたかわわから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1858CD1E506BAB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...