事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B558ECFE70A1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝昼ともに食事摂取量が少なく、食事スケールアウトしていた。担当看護師は食事スケールがあることを認識しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A2B4F78A6C9138
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1168F6E6C93C0C7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段から朝食後にアクトスを内服している患者。１月１３日の夜間に即日入院し、入院中はアクトス中止の指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127781F790CB07CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１日嘔吐があり、主治医報告にて夕分の内服スキップの指示を受けていた。嘔吐前より下血あり、イレウス発症。Ｄｒ指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1456CB5ED69D4D79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ12時頃薬剤を交付した。病棟で昼食後内服させ、夕食後の投薬をする際、看護師が目盛りの数が多いことに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EBCAFD21B51F4B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日配薬の患者。10／8 中日勤帯勤務者が配薬準備をした。 夜勤者が再度確認し、翌朝（10／9）配薬ケースを患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CEAA2088698ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため１１／１に入院となった患者。肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BC13F59C5265CA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A患者の内服は朝のみであった。配薬カートがいっぱいであるため、配薬カートの上にかごを配置し、その中にA患者の薬...
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