事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE463CD5C00DB6D8E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12411BFBE35464F9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68ACE8C2958B385
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1月31日朝、8:30お迎えで転院された患者。当院に入院中からアクセラスの治療をし、転院先でも継続の指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F7F42A6B881BAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE56B81FD6A9B774
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/24 IVRのOPEを受けた患者。術前に弾性ストッキングの着用指示あり、前勤務帯のスタッフが請求したものを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEEACA6065DD9A3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C22D4340C935F5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MICS?AVRの手術で、初めて担当する術式の症例であり緊張していた。術中、執刀医の指示に器械出しの手技が間に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF673E355EA4CF4C2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の腫瘍摘出術の器械出しを担当していた。患者にはC型肝炎があった。創部にドレーンを挿入し手術終了となる。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB8F262450467BAF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2017/12/24 NICUからGCUへ転床の際、医師より呼吸センサー装着の指示があり、NICUスタッフから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999ADC2236C834EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対しTAVIを受ける患者。全身麻酔下で術中の清潔操作中での出来事。初めての手術での器械出し看護...