事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD63014572B2AAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１１日１４時頃に母が沐浴中、外してあったＳｐＯ２モニターのアラーム音が鳴り続けていたため、他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9D12E4CA1BE2D86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月２日午前２時０３分、日齢１日（１１月１日出生）の新生児をクベースからコットに移動した。その際に、呼吸循環...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0B3C45BB4622068
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ３０、８／１７予定帝王切開あったため用意してあったクベースの酸素、吸引器、Ｓｐｏ２モニター等確認後手術室へ持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7730D50784EE984C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0：40 排尿のため患者が覚醒した際、PIMS指示を見なおした所「モニターは夜間SpO2モニターのみ」の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01C6F82450E5D76
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DBEのためモニターのコード類はマットの脇に挟んで置いていたが、鎮静化中に体動激しくなり、体を抑えたが、ネルコ...
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