事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件

1/13
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H591306CC0A632EEF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F7A6355614E350B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トータルリーダーで心電図モニタ監視を行っていた。A患者のモニタ記録を他のチャンネルに移動させる方法を、他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF492C7F3DEB6EB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテコラミン投与中患者の出棟リハビリ。来棟時に問診とモニタ心電図の装着と点滴の流量チェックを行うが、モニタ心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53102BF56E7F29FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時半にシャワーのため患者の心電図モニタを外した。13時に休憩を終え、心電図モニタをリコールしようとすると患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10545E352FF49597
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/4 10:00着で他院に転院予定で9:30に当院を出発する予定の患者。9:20に患者のもとへ行き、チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44121F927B5580E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA4D0C23886896AC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全型房室中隔欠損症、19時より直接授乳が開始された患児。 19時の時点で、子機モニタの準備はできていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D2205960B9F7424
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時、看護師Aより児の移動用モニタの入床登録がされていないことを指摘される。児は昨日19時より母による直接授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6EBBFEDE1043C68
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時から母親の面会があり、心電図モニター・サチュレーションモニターを一時的に外して授乳室で直接哺乳を実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7EC61DE0333EA41
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌の終末期にある患者。Dr指示にてオキファスト1.5mL/h、ミダゾラム1mL/h投与していた。12/3セン...