事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FD98D37579E2E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時巡視時、最終排液量を確認する際、メラサキュームに設定を確認した。?10cmH2O、10秒吸引、10分停止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF471C56C7C75FD8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
潅流中の排液ボトル交換に際し、セットし潅流を開始した。開始５分で日勤帯の上席看護師より排液ボトルの水封室に蒸留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H967D01FBEC207BE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（蒸留水を忘れた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B5CDE7C5A01EF78
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方されている内服薬を「イレウス管から投与」と主治医の指示があったため、6／7 21：30に内服薬をイレウス管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF39EC850C4002DEE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定の誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EB54DD07618D17
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・トロッカー挿入しておりメラサキュームにて-10ｃｍH20の指示内容が、発見時-15ｃｍH20となっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA3DCBE6000A3077
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・トロッカー挿入しておりメラサキュームにて-10ｃｍH20の指示内容が、発見時-15ｃｍH20となっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF173D356131C7583
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蒸留水の未注入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H837B08476EA4CF67
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／８ １：５８手術室からＩＣＵへ入室した。２：２０に左胸膜外腔ドレーンの低圧持続吸引機のチェックリストを用い...
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