事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD354ABC0C171C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院では手術記録として内視鏡手術映像をDVD等に録画しているが、記録装置（家庭用レコーダー）の録画設定ができて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C38D48BBCC3CA1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート１０ｍｍの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0FC93FB718765CD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡下甲状腺部分切除術の器械出しを初めて担当した。前日までに、すでに担当したことがある看護師に使用する器械に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA95FA18A41818283
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡準備中、光源ケーブルを内視鏡に接続する前に電源を入れ、患者の体の上に置いた。コンプレッセンが焦げたにおい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4803ABE5D1B89B80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ECF6F71A0759310
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9／7に5ROOMでERCPを受ける患者。 患者の吸引を行おうと、内視鏡装置の後ろから、患者の頭元へ行くときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC038A24CB4728E17
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査の準備のため検査担当ナースはスコープの先端カバーを取り付けた 検査開始、検査の途中で当事者は検査担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
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