事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC847F60527F0AEC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜中から下痢が続いており、入室時間がいつもより遅れてＨＤを開始した患者で、開始直後から便器を挿入していた。排便...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4828D4736955CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、確認のタッチパネルが押されていなかった。そのため、患者条件が反映されておらず、HDFの補液がされず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C079A0F51F62AEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療終了後、装置の洗浄を行うが、2017年11月21日透析終了後の20：00頃、当事者が機器を洗浄モードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA69ED2154181E54
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB70F72178BF867
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の７時頃、透析室に置いてある透析監視装置のＢＶ計に不具合があり、別の透析監視装置と交換をした。 透析時間を延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889BFFE390809196
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行前に機器の準備を行い開始したが、開始時に輸液ラインのクランプが出来ておらず、プライミング液が300...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E20390F3B2ADA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時からCHDF開始。受け持ち看護師はCHDF使用患者の看護が自立していなかったためリーダーにフォローを依頼...
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