事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E22EA7FA24B458
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
てんかん重責発作のため救急搬送された患者で救命センターから小児科病棟に転棟となった。患者は絶食中のためヴィーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDDFFA88D0017A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分情報収集時、ダラザレックスの投与指示を確認。１時間ごとに50mL/Hずつアップ可。最大200mL/H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FC9FF7B5303362
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘパリンを持続点滴中の患者。ルート交換する際に、ルート一体型三方活栓の向きを、患者側が遮断されるように向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE7FA50AF14F1469
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
JCS300、HeartMate２装着中の患者。血圧低値にてノルアドレナリン0.5mL/h、尿崩症にてピトレシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F49F4E77290FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：34ナースコールあり、対応する。部屋に伺うと輸液ポンプが鳴っており、完了アラームであったため予定量の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7121A96FC7E08EB0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に訪室すると輸液ポンプの電源が切れ、ヘパリン1万単位＋生食86mLの残量が予定量より多いことを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9DF95481895F69
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時から投与の指示があったソルアセトＦ＋リメファーを患者の部屋にあった輸液ポンプを使用し、８３ｍＬ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A1C959FA33F3636
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者。１９時にシリンジポンプにて投与中のヘパリンを交換した。２０時に閉塞アラームが鳴り訪室する。ワンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF31620BB671B58D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PICCカテーテルからドブタミン1.9mL/時を投与中の患者。朝8時BP：99/49mmHg。 朝9時、他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FA5855B09ED91F5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLの治療中、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り気泡を解除している時、患者が吐き気を訴えたため、焦って接続してし...
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