事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367935917C1212D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8F6F3C1F120D67D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓移植後6日目の患者。テンポラリー装着されており、AOO HR90設定であった。勤務開始時、前勤務者とPC画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C775C1B14D47DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ留置患者であったが、電子カルテの医療機器の植え込みについて患者プロファイルの所定欄に登録されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF181AAB8B443E1C9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAVBあり、TPM挿入中の80歳代女性。日勤開始時、TPMのダブルチェックをせずに受け持ちのシングルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81F5682C86F09818
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
覚醒時HR50台自己脈にて経過。 家族帰宅後ミトン装着するが、何度説明しても取ってしまうためメガホンタイプへ変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6607967AFF4268C1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-D挿入し14時に帰室。帰室後すぐにモニタ確認行い、ペーシング後QRSの出現があることは確認していた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD28FB8E491327CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11/28にPTMC後、テンポラリーケースメーカーを挿入(VVI)した患者。11/29夜勤担当者から申し送りを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D864AE332989AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICDリード感染のため、人工心肺下リード抜去手術の患者。 本来であれば、手術開始前に心臓外科医依頼の下、メーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
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