事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1FA8B1E5C163D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術の際、入室前より鎮静剤（プレセデックス）を併用しながら手術を行うことの情報をケアリーダーより得て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED1F21AE24C361E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB514480C90495712
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師Ａが麻酔を担当していたが手術が長引き、当直のため他病院に戻らなければいけない時間になった。外科医師Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB507FF233CD835D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入、挿管は問題なく行われた。 麻酔器の1回換気量が500mLの設定に対し、麻酔器側の測定表示が180mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H494682DD62780EA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１０番で、全身麻酔下のペースメーカー手術の予定。朝７：３０に麻酔器（ドレーゲル、ペルセウス）の電源を立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA256B949D5DE8C1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝の麻酔器点検を行うことになっているが、同時に気化器のリークがないか点検も行うことになっている。 その際、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32AD50FB9DC2BE53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0D0FF5BCCE76351
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入し気管挿管後、術野が左耳であるため麻酔器を手術台の右下側に移動させたが麻酔器配管のパイピングが手術台の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
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