事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADA09969D0B66DBD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入初日、前病棟でインスピロンマスク使用中であり、継続して実施の指示あり。インスピロンマスクを組み立てた際にウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E03187007CB7D0D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル室へ搬送のため患者をストレッチャーへ移乗。移乗後酸素を中央配管からストレッチャーの酸素ボンベへ付け替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEA08A7D84FF42CD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPH、BPA後フォローアップにて入院した患者。 21:00頃挨拶回りへ行き、酸素流量の確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A429D197470336
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＨＦ（ネーザルハイフロー）で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、ＮＨＦはバッテリーを積んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8AE9F7E7081AF4E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時過ぎ、Ｄｒより本人へＩＣあったため、車イスに乗る際に酸素１Ｌをボンベにつないでいた。１５時３０分前にＩＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C98596FEF37BC9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98B95EDD2F7A0F3C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸管理をしていた患者で、7月15日朝7〜8時に人工呼吸器から人工鼻に変更との指示あり。人工鼻変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H790189A5F32C30A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影にてスカウト撮影を行った後、酸素供給部から酸素チューブが抜けていることに気がついた。酸素供給部に酸素チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61CD6A57E7064D24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中で、酸素経鼻カテーテル2Ｌ／分を投与している患者。SpO2が88％へ低下していたため訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D6889CA33C715B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中で定期受診、化学療法予定で来院。酸素ボンベを院内の酸素ボンベに交換する際、元栓が開いていると思い...
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