事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
134件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C73333BDD96F4D2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月4日の日勤帯でトラックケアを交換時、バクテリアフィルタ?を病室に持ってくるの忘れ、後で交換しようと考えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49B170F6BC631CDC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、１１／２７より人工呼吸器を使用していた。１２／２６の１０時４０分に病棟より「回路外れアラームが頻回に鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186F0606D0007A42
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：００から病室移動を行った。呼吸器管理中患者であった。当事者１が病室移動完了後、呼吸器の点検を行った。 ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDE84C62AB2568DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の患者。夕方の吸入のため呼吸器回路の接続部を軽くひねると、送気回路口元側のＹ字の根元に近い蛇腹の一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAECD2CDEBA992AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開で加温加湿器の人工呼吸器管理中の患者。夜勤から申し送り時、加温加湿器の注射用水が残り１００ｍＬほどで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCED3207D786A3667
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者が機器側の異常により呼吸状態に影響を与えたと予測される事象を発見した。 サーボｉによる人工呼吸器管理中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEED5679F57071D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶの加湿用蒸留水が回路に溢れマスク内に流入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F838023A4B90E1A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に人工呼吸器のネブライザー実施後、加湿器の電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDEE6E38C95B576C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時に患者が使用している呼吸器回路のフィルターに１０／３０と記載されていることを発見する。呼吸器回路は月に１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
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