事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF44623184D9709
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師 患者は卵巣癌治療にて入院中。せん妄あり、精神科より不眠時の指示として、「ロヒプノール0.5A+生食100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D648174F891B146
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF74B80E6F79268F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠と抑うつ状態で精神科フォロー中の患者。 31日精神科にルネスタを処方依頼し、フルニトラゼパムも処方された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E56D30D186E3AB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66440C198C8D0520
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児でディプリバンを使用しないはずだが、誤って準備されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA374E50E8C555905
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
メッセージで眠剤処方依頼があった。 同じ病棟の患者で別の患者に処方してしまい、部下が気づき処方し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD704FE0A4A50625E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール依存症、アルコール肝障害、電解質異常で入院の患者。 定期でゾルピデム錠5mg1錠内服していた。 21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE16FECA0B3E04A41
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。長日勤者より眠剤の希望ありとの申し送りを受ける。21:00ゾルピデム5mg1錠内服。 経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56FEBD5F3E31A802
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCでTAE目的にて入院中の患者。 就前不眠の訴えあり。睡眠剤希望された為指示のブロチゾラムを内服させた。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD52F8B1F97B59053
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬看護師管理中であった。夕食後の内服後、眠前に内服予定の金庫薬があるにも関わらず、配薬カートに処方箋を片付...