事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD724E04D23FD6656
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHでemboli施行、発症10日目の患者。8/29夜勤帯21：30頃、眠前のゾルピデム1錠内服した。8/3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5E2EB21C37A2771
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンを夕食後0.5mg寝る前1mg内服中。薬袋の中に1mgと半錠の袋が入っており、半錠の袋しか見ておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3A6A868D05631C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルジオミール25ｍｇのところ、10ｍｇを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4862F4C7C9FD5408
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全て持参薬を内服している患者。定期処方の配薬カートへのセットの際に、夕食後に配薬する薬剤を誤って寝る前にセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H529B21C1A4EFACBC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、内服を看護師管理とし配薬カートに詰めダブルチェックを行った。しかし、２錠分１のところを１錠しか詰めてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF136251FEBF1CCC4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱性痙攣のため救急搬送となった2歳女児に対し、医師より口頭で「セルシン６ｍｇ準備」と指示が出された。担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2279A8E81B39EB98
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２５夕食後薬を配薬した準夜帯看護師が、セルシン２ｍｇが１錠多いことを発見する。医師に報告し経過観察となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2D19105AEF5F016
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼網膜剥離で入院中の患者。左眼ＰＥＡ＋硝子体手術が緊急手術枠で１２月１４日１７時から予定されていた。散瞳の点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD24FB5D36B96F55C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時、与薬・点滴ルート確保を行うため処置室に来てもらう。薬を飲ませようと声をかけたところ、本人が「トイレに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8DDA39423FD138F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理で向精神薬とワーファリンのみ看護師管理の患者。昼内服のコンスタン錠を12時に患者へ配薬。昼の内服薬...
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