事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE24CF12C91029914
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬は自己管理していた。夕食後、内服薬の確認を行うと、「間違えて飲んでしまった。本当は朝に飲んでいるのよ」と塩酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10AFAED84A1DDEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE243D1C1D4217140
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEAE70859B470C9E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E9AF71B0FA9C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AC251168495C417
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の91歳女性患者。ベラパミル40mgを3T3×朝昼夕で内服中であり、本日夕分も内服した。20時頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7EC459EBCFA889
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30頃、1日配薬をしている患者が「翌朝の薬を間違って服用してしまった」と報告を受けた。薬箱内は夕食後薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65F95CF1D70F45FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミドの内服時間を間違えて投与した事例。夜勤中に内服準備を実施。フロセミド20mg3錠分2、昼2錠夕1錠の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CCB959CED6BA181
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧変化なく障害なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC680203F95EC95
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性下壁心筋梗塞を発症し入院となった患者。内服薬は看護師管理であった。朝分の内服薬をセットする際ビソプロロール...