事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573D9194FAD19AA4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛にてオキシコドン内服中の患者。腫瘍熱にて前日より40℃前後の発熱があった。発熱時ふらつきありセンサーマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBA0225635B755C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示票で点滴オーダを確認した際、サイラムザのみ削除されており、サイラムザの前後に投与する生理食塩液は削除されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07341FC98B4D776A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C42754C5A0AD70
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF49CA54564827663
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与順番間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H377F2C50B16C7BBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEE98E7F21B9DD07
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月10日、入院患者の翌日分の化学療法(GCD療法)の注射伝票を印刷し、抗癌剤以外の注射と伝票を払い出した後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FC43F4637929C17
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/1/26、9:30頃、薬剤部抗がん剤調製室にて、当事者1が抗がん剤調製中に誤って抗がん剤を注射薬ラベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76102F8842ED8BD8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤血管外漏出。末梢血管より5FUを持続投与していた。業務開始後最初の巡視で刺入部を確認すると膨隆あり。逆血...