事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1F787963C86FC45
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次回デュロテップパッチ交換日が8/14と付箋に残っており、8/14にデュロテップパッチを貼り替えていることを付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC7C31A0138E2D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aの(長日勤)休憩時間を確保するために残務確認行い、16:00の麻薬貼り替えをリーダー看護師が引き継いだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF0F8756A73B1782
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:45着でカテーテル治療予定の患児。5:00頃ペチロルファンの投与の準備をし、投与用と残量用のシールを作成し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB3FA8FE409A056
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時に麻薬（デュロテップパッチ）を持参した。再調剤するため病棟看護師が持参した後、金庫に入れていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBDB4012C80237DB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前レミフェンタニルを投与しようとしたが、シリンジに入っている量が少なかった。 よって再度準備し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C33904D391F0C82
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、フェンタニルを50μg投与するところを誤って100μg投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26853A0F873FCB76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日転院のため、担当看護師が持参薬を返却した。転院後患者のケアマネージャーより、同姓の違う患者の内服薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4040738C10CD937F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にオキシコドン内服あり。患者へ配薬に行き服用してもらおうとするが、後で服用すると言われ、テーブルに薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4DEFB810C5F3DB8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0447181FF73FB90C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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