事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7149F0354E2494D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群。CKDのある患者。ネスプを週１回で投与しており、19日に処方が出ていた。しかし実施入力欄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD376C01ED2D76D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントで25％アルブミン2単位を2時間で投与との指示を受けた。 輸血用血液検査報告書でダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE17976A5326B843D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAH患者2名を受け持っていた。A氏はアルブミン点滴、利尿剤静注の指示があった。B氏は6時と18時に抗生剤があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D52F9040D0FEAB9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5%アルブミナーを末梢ラインから投与中の患児。ラシックスとソルメルコートの時間注も、IV中はアルブミナーを止め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50C0267714987596
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時３０分頃当事者２が訪室した際に、中心静脈点滴で１２時から３時間で投与する予定であったベニロンI５０００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CC11E62E4FB4CD6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にベリプラストＰ1ｍＬを使用した。特定生物のため、使用後は電子カルテに製造番号を登録しなければならない。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAEEAD13375C9C6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9382CD24C084BF67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者の献血ポリグロビンを冷所保存しようとした時に冷蔵庫を開けると、この患者の２日分の献血ポリグロビンが2Ｖ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1FD4C3EE4C55869
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29アルブミナー25％／50mL２V投与のオーダあり、点滴をカートから出す際に特定生物由来製品使用票にロッ...
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