事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FE545A3536C24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129A69EED9E378D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時45分、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴室へ行った。アラームは完了で鳴っていたが、12時10分に交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BB3EC20A1A30E1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障術後の患者。内服薬は自己管理しており、飲み忘れはなかった。9/3の術後よりセフカペンピボキシル塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2340F6946AD3C984
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォルテオ皮下注キット600μgが2キット処方されていたが、1キットしか取り揃えていなかったため、患者から1キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2487D1E54BA9A1CA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全大腸検査の指示書、検査・鎮静剤同意書と患者に問診表の内容の確認をして準備を始めた。鎮静剤希望であったため手順...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2BDC501D1365D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月7日ひだり白内障の手術を施行した患者である。12月6日入院時に持参の点眼薬確認時、患者より「ひだり眼に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D050D04D572CD56
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリンの接種で予約の患者。 薬局への注射薬剤依頼漏れのため準備できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E192CA293A2179
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者の心電図を取ったが、V1V2の電極を間違っていたことを後日、検査科からの指摘で気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33EEEF08F76B79BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢点滴ラインよりダラツムマブ投与中の患者で、点滴速度を100ml/Hで1時間投与した後、150ml/H...