事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237440DD400F9CCB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査依頼表に心疾患無、凝固剤内服無と入力され、前投薬にブスコパンの指示が出ていた。患者に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D272B82188E06DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影ＣＴ検査が予定になった。患者説明時に、服用している内服の中にビグアナイド系経口血糖薬が含まれていないか確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520B7051FE3AE19B
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
2013年から患者プロファイルに「造影剤禁忌」のコメントや表示があったが、問診票の入力に反映されてなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D02D46F4101D91E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62AFBDF6532B8CEE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸CT検査時に検査を円滑に実施するために鎮痙剤を使用する場合がある。その際の鎮痙剤指示は依頼医師が行っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860C3947BC4F4AFE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の精度管理後、ルーチン血糖を測定中、AM8：42頃から突然測定値が高値に出る現象が起き始めた。精度管理直後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8935516BE8600953
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
入院時の心電図検査に患者さんAがストレッチャーで検査室へ来た際、受付する患者を同姓の方で間違えてしまった。（技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC59505A77FCE8B2
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来より患者Aが心電図検査に運ばれてきた際、看護師が持ってきたファイルのバーコードを使用せずに手動で受付し...
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