事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC6E1517663AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF2566D36E479D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の可能性があったため、ベビーキャッチの準備を分娩室と帝王切開用保育器の2ヶ所で行っていた。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11629534F0C702CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0E729A17BFFDBC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯では本日分のレミナロンのオーダーがなかったが、8時半ころにはガベキサートメシル塩酸注射用500mg4Vと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AE070B2F6AFBEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹式帝王切開術後で術後当日の患者であった。帰室後６時間での投与指示であった抗生剤を、帰室後７時間で投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCFAB22995D05A4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴を透析回路のサンプリングポートから輸液ポンプ使用し施行、終了時クランプ忘れ輸液ポンプから点滴ラインをはずし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BAE78DA0BB0704F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師からラピアクタの投与をする際に速度の確認をされた。その看護師から「１５分以上で投与ですよね。」と言わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62BB52E8D422B38E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で下壁梗塞の患者でHR30台と情報あり。入室時、モニタを見て、自己HR80台と判断したため医師に確認せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H758F8907589E6726
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学放射線療法中で咽頭痛あり。治療当初より病識は低く、家人とともに病状説明を行う必要があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D358FBED8AC4310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLを混和した点滴を更新したが、その際に輸液ポンプを使用せずに点滴を実施した。院内の規定では本来輸液ポンプで...
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