事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C6396C9E828565
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションまで患者が来て名乗り、「昼食後の内服薬が欲しい」と言われた。他チームの患者だったため、担当チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C97005EEA63083
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の夜間に翌朝の食後薬の与薬準備を実施した。薬袋に貼られている確認票に基づきチェックをした。朝になり与薬業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DF28E2D1F97C7C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症にて緊急カテーテルとなった患者。10時25分頃、ワゴンにカルテとジアゼパムが入った袋と橈骨にはるペンレス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6238232AF65899DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日まで胸水を減らす目的でプレドニン1mgをivしていた患者に対し、当日はプレドニン終了となっていたが、他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E41C60CC1764113
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月20日、患者の状態変化がありCT指示が出た。NPPV装着中であったため、救急カートからボンベを取り中央配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6713A64B59EBEC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／28 8時ごろに配薬に行こうとした際に、配薬カートの上にセットしてある食間薬の中に、9／27 １０時分の八...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8DB00781A7BC4F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１６日６：３０ 患者詰め所にて１日内服ケース持参してくる。昨日渡したがすでに昨日中に夕分内服しており、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAFD6C15635DB73B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
n-CPAP、FiO2:21％・Flow:8Lで使用中。3DCTのためSMIへ依頼して移動用ボンベを設置しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3053E005E35442F
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ナースコールでトイレに行きたいと訴えあり訪室。午前中に「しっかりリハビリしたい」と発言があったため「どのくらい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2ACD2420A02CD92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒックマンカテーテルより、DOB持続投与中の患者．担当看護師は朝の点滴確認の際に点滴台とシリンジポンプの固定ネ...
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