事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CB2F009934F80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E10B87D2694CC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05119A9037A39CB1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B07D29C7ABAFD5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障のため水晶体再建術施行の患者。当事者は手術当日に受け持ちをした。指示簿に「ネオシネジン点眼アレルギーあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823C946B96FC5ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶+5%大塚糖液50mlを166m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082C6CAA00E0B27F
報告年:2018
事例の概要:輸血
事例の内容
術後2日目。術中出血量が多く、8月14日夜間帯にHR140台まで上昇、血圧70台まで低下し出血性ショックの可能...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947E2B00BFAA36F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5/5 21:00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8A4081BE9E8530
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加指示で「カルバゾクロムスルホン酸Na50mg/10ml1A+トラネキサム酸1g10ml1A+生理食塩液10...