事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C2C8D304731284
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セファゾリンナトリウム0.5g2V+生食100ml」の口頭指示があった。セファゾリンナトリウム0.5g2Vを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4927FB6A722A9586
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方を頼まれた当事者が十分な確認せず処方したところ、不要な薬剤を処方してしまい、15分後に確認した上級医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5788333361CC6DDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時40分、クモ膜下出血と診断された患者に、尿道留置カテーテル挿入前に、ソセゴン1A+生食20ccを1/2量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587A8346416368CA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器の日常点検で行われる自己診断でパドル異常を検出した。パドルと本体との接触が不安定であったため発生した異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H722AE2304C655A89
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が右上肢の動脈より採血、血液ガスを採取をしようとしていた。担当看護師はルート採血をすると思い込んだ。早く点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H955F0B2D462A17BE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンビューの準備をしていたところ、救急外来スタッフがマスク間違いを発見した。 成人用アンビューに小児用のマスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA8B827E4A854AB5
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
入院患者を送った病棟の担当看護師から、手書き指示書に他患者のIDが印字されていると指摘を受けた。指摘を受けた看...