事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007526667FAC6708
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3116AAF458DCF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした(床につくほど...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045175F648367D62
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454DB2DB61313EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ED263C3865C316
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時25分頃、朝食の下膳のため訪室。患者からグラクティブを誤って2錠内服してしまったと報告を受けた。主治医報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0597CEE36FB95763
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10:00〜14:00で側管点滴か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DB24A753745843
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BC6E879871AB3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5mg1×夕食(隔日)があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...