事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
202件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01450E32D683836D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019AD07B69A944DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C51275407E4E59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A3CB38BD19FBE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止に伴いラベル破棄できず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D2112DA1E3735E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルドメット250ｍｇを１回１錠（750mg/日）内服していたが、血圧150〜170台であり、9/5夕分より1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABCA16DE784BD35
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初めての業務により全体的に業務が遅れており、焦っていた。その中で、緊急入院となった患者を、初めて長日勤で持った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B239B409A2558A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４深夜帯での配薬の際に、内服薬の水薬セキコデ配合シロップの配薬を渡し忘れてしまった。配薬時に、患者の話を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した（患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入）。 医師がカルテに記載時ＲＰ）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE941D1DFD4832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とＡＴＰ1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
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