事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048098BD1E0EA0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液１と小室液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B37865207F440F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植待機中の患者。昼食後の内服の空チェックを実施しようとしたところ、患者より「夕食後のアンカロンを昼食後に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2245CFC87FB795
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬が２種類あったが、１種類投薬し忘れた。翌日、他看護師により未投与であったことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD75B47FA8767DD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボトックス100単位、50単位をいずれも生理食塩水4ccに溶解し、10ccのシリンジに準備した。そのため両者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CEF68EE26834CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月、歯科衛生士は、全身麻酔下で埋伏抜歯の電話予約を受けた。その際、経口避妊薬の服用はないとのことで、チェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120DC7BFCAF6B26A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＳ手術後。２３時頭痛あり。看護師二人で医師の指示簿確認しカロナール１錠内服。その後痛み軽減。朝型痛み強くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158BF459AC657398
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／26 夕食後に内服するウテメリンの残がなかった。 主治医が当該患者を診察中であったため、薬剤師より「この...
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