事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040AF064D9A7DBC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ALL VL#15 day29、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044D3FF29D866E5E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E35111A87F86B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DF9ED229C96DC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084246C3606BB7D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6/26中毒疹疑いで入院し、20:30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0CDB17A4C97741
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4人部屋のA・Cベッドに同年代で体格の似た患児が入院中。オペ後で左右上肢の違いがはあったが、シーネ固定とギプス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D088DCE0588F7FB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性虫垂炎で緊急手術を行なった。手術中、アセリオ(アセトアミノフェン)1000mgを19:33から約30分かけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC44272E9086F7A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日から術後再開したコートリルを、術前とは量や内服時間が違うことを説明した上で昼食後の内服時間前に渡し、母管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101068A6D8417364
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、アズノール軟膏1本 うがい1日数回の処方。うがいの用法で入力されていたので疑義照会をしたところ、...