事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F349F56F18DB60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日にペースメーカーを挿入。土曜日は、術後のためヘパリンから低分子ヘパリンへ変更して透析を実施。翌週の透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738CAE77995F4B70
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の穿刺の際、誤って静脈側に15Gの針を用いた。 針の準備は正しかったが、用いる部位を誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4A0CD286CC0619D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時39分に血圧低下傾向の患者の自動血圧計測時間の間隔を60分から30分へ変更した。その際、自動計測スイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F17173BD70EEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg７カプセルが処方されていた。間違えて１４カプセル調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944499974C070528
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬の初回注入が2度にわたり行われた。当該装置は初回注入が自動的に行われる設定だが、失念し手動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE768AF975E6BE303
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA621F05183E70BB5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月8日救急外来日勤者である報告者が深夜勤務者より管理薬金庫の鍵を引き継ぎ、夜勤者とともに薬剤確認を8：38...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5B62A1E3C354F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝透析室では、患者が透析する透析用機器の準備を行う。 前日にダイアライザを準備して回路を組み、翌朝（透析当日...
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