事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F23763E7095BDFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TOFにて入院、加療中の児。6時にインデラルとインクレミンの内服指示があったが、情報収集漏れがあり与薬を行わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44121F927B5580E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2BEC688850FB92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6F9EDA7AA979528
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、看護師Aが患児の部屋見担当をし看護師Bがリーダーをしていた。 PIダブルルーメンを挿入していた。 PI緑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F959B2F51CA9FBF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
動脈管結紮術後の患者で術後NICUへ帰室した。PIシングルよりメインルートにフロセミド・20%マンニットール、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B97BA620803D702
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の塩化ナトリウムを8回/日胃管より注入している。 1/19の24時分より中止の指示あり。当事者はリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB365A249BAC1EC9B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬車から15時分のケースにセットしてある内服薬を抜き取った。内服、ミルクを専用のトレイに準備し、ワークシート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4462B4983589AC6A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
35週2200gの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。NICUへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E66C9D541A9991
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5%Tz:total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...