事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D512FD8F64002C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院加療中の患者。プレドニゾロン1mg4錠分１朝食後に内服処方あり。薬袋にはプレドニン5mgの規格が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE14C5B139BA1B03B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素脳症、意識障害のある患者。昼分の内服薬として、去痰のため、ムコサールドライシロップ1.5%(15mg/g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D948F0C70CD1E67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた夕食後内服のワーファリンが夜勤帯に病棟に届き、夜勤帯看護師が薬剤を確認し、内服させた。ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B352FC68AA8030D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG及びPCI施行後のため、6時間おきの時間薬である抗生剤が処方されていた。長日帯で実施入力欄の確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7AD8862E118732C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠の脳梗塞で入院中の患者。夜間に朝の内服薬を準備し、朝食前に食前薬がない事を確認し、配膳した。下膳は他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E24DDAF4C43E8A1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
橋梗塞でt-PA治療を受けている患者。日勤帯で来棟時血圧180以上でニカルジピン4mL/hが開始されていた。長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A20A06642ED5624
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(フリバスOD錠50mg)を毎夕食後に内服していた。実施入力画面では7/3までしか入力出来ないようになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEED5679F57071D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶの加湿用蒸留水が回路に溢れマスク内に流入してしまった。
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