事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BDCDF4285DD1C72
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影検査前の薬剤休薬未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9034B946D97FA52
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。24日3時、3本目の点滴に切り替えた。25日11時、冷蔵庫に数の合わないビースリミンがある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB3B78C3EF02667B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月10日に入院し、10月26日に手術が決定した。手術依頼表を手術室に提出する際、再度記載事項の確認を行うと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA0DE3368A4DDFEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25昼にヒューマログ3単位の指示があったが見落としたため注射をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5C563751648A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を配薬ボックスに詰めていた時、10/16から服用開始予定のウルソデオキシコール酸6錠/分3を10/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC67677DEF98D7C40
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中日勤帯に入り、患者は看護室で車椅子に乗車し過ごしている。認知症あり、落ち着きなし。点滴は背後に配置されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE155BD037CAD277
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の注射準備をしていたら、薬剤部より払い出された物が間違っていた(メチコバールであるはずが、ケイツーが届いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D7AB2A516190408
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で肝前区域切除術を実施した74歳男性患者。 手術後、点滴でタゾピペ4.5gを1日3回DiV施行していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9881212265264B82
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年12月30日15:50 夜勤のため担当患者の夕分、眠前分、翌日朝分の内服カートを確認していると、夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H855E2A641AD25E6C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に、手術翌日より内服していたポンタールシロップをお渡しする。 電子カルテを確認したが退院処方を見逃し、次...