事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD19027D62C65C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D414F57EE9A8AB2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3朝、夜勤者より朝分の内服をするよう申し送られる。9時頃、持参薬処方されている内服薬を患者の手に出し、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60A429D197470336
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF(ネーザルハイフロー)で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、NHFはバッテリーを積んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF7D96AFA36629F8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:00 当患者は交通外傷があり、中枢性の発熱があるため低体温療法を[ArcticSun5000体温管理シス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC80130D175913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にて救急外来で処置をしていた患者に、セフトリアキソンの点滴を指示され、準備していた。指さし呼称を施行して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557FFACD42069715
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来の日直勤務。患者は8:30頃に救急外来受診。診察後、採血・点滴と培養検査(喀痰・静脈血・中間尿)と心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB0573B687F7C03
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生に成功した心停止の患者で初療室で処置後救命センターに入院した患者。医師より家族に説明をしDNARの方針であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2905AC65367C334E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸困難で救急搬送された患者に、リザーバーマスクが使用されていた。血ガスの結果で酸素マスク5Lに変更した。 5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA4F362B195CB5F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月19日7時頃、救急外来処置室2に患者が搬送された。当直帯の研修医2年目2人(自分含む)1年目1人と看護師数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE52C8B72DF5F3D05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラクテック持続点滴を40mL/hで行っていた。もともと落ちむらがあり、適宜滴下調整をしていた。12時に点滴交換...